作物种类	申请组别
牵头单位
地 址	邮政编码
试验主持人	固定电话	移动电话
传 真	电子邮件
联合体成员名单
成员单位	联 系 人	联系电话
品种和申请材料真实性承诺	所有参加联合试验的品种（对照品种除外）均为联合体成员自有品种，本联合体所有成员单位知悉和保证填报的申请材料真实、准确，并承担由此产生的全部责任。

联合体试验组织实施单位负责人（签名）：

联合体试验组织实施单位（公章）：

年 月 日
附件1

注：表格不够可加页。